In deze verklaring worden de volgende vragen beantwoord:
- Waaruit bestaat de mobiliteitsbeperking van meneer/mevrouw? Bijv: ‘Meneer/ mevrouw kan boven de 5 zones niet zonder ondersteuning reizen omdat hij/zij maximaal 100 meter kan lopen.’
- Waarom komt meneer/mevrouw niet in aanmerking voor een van de vier bovenste voorzieningen? Bijv.: ‘De lokale vervoersbehoefte van meneer/mevrouw wordt [op deze wijze] ingevuld, waardoor niet aan de eisen van de eerste vier documenten wordt voldaan.’
NB: Bij de beantwoording van deze vragen, dient de gemeente geen medische gegevens op te geven.